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口腔门诊病历书写要求

北京北一2018-06-22 07:16:57

病历书写项目包括:

⑴病历书写总要求

⑵病历首页

⑶主诉

⑷现病史

⑸既往史、家族史

⑹体检

⑺诊断

⑻处置

⑼签名


【书写规范和内容】

一、病历书写总要求


1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;
审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。

2.语言通顺,术语正确,绘图标记正确。

3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。


二、病历首页

1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2.药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容:

3.诊断或初步诊断:部位+诊断名称。

4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。


三、主诉


1.部位+症状+发病时间(或病程日期)

2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3.复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。


四、现病史


主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。


五、既往史、家族史、全身情况 (病历手册可合并至其他项或省略)

1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。

2.无陈述时记明情况


六、检查


牙体牙髓专业、口腔儿科专业


1.龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2.复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。


牙周专业


1.正确记录;

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2.牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。


粘膜专业


1.正确记录

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。


口腔外科


1.详细记录需拔除的主诉牙:

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3.口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。

4.关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6.正确记录其他阳性所见。

7.复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。


正畸专业


1.完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2.详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见:

合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

3.复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。


修复专业


1.正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2.正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3.正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4.X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5.正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。

6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7.复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。


七、诊断


1.诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙(主诉病)的诊断。

⑵其他病的诊断。

2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。


八、处置


1.治疗设计

⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理,必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

2.临床技术操作

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。

⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

⑶疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3.临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。


九、签名


经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。


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