连云港牙医费用社区

【病例解析】案例解析(二)高效的全口种植牙方案All-on-4

普洁培训2018-06-22 05:34:18

点击上方
"普洁培训"
关注我们


全口牙缺失,特别是伴有严重骨萎缩的病例,种植技术往往较复杂,种植周期也较长。然而,All-on-4技术面世以来,这一切都变得相对简单了。这也是为什么All-on-4技术越来越受欢迎的原因之一。但是,仍然有许多医生和患者对All-on-4技术抱怀疑态度,就像40多年前很多人不相信种植牙技术一样。

其实, All-on-4应用于临床已近20年了,现在欧洲、美国、日本开展的比较普遍。临床文献也有10年以上的跟踪记录。只要严格掌握适应证,临床诊疗程序操作规范,其成功率与传统的种植技术没有差别,但却比传统的种植技术高效很多。

本文选取了许庆龙医生于2012年完成的All-on-4全口种植牙病例。意在与各位分享 All-on-4外科、技工、修复各环节的操作要点,相互交流,共同进步,让更多的无牙颌患者享受到All-on-4种植技术的益处。

一、病例简介

患者,女,2012年6月初诊,时年53岁。全身状况良好。因牙周病拔出大部分牙齿一个月。上下颌后牙区骨量不足,骨质不佳(图1、2、3、4、5、6)。前牙区骨质骨量佳。(图7、8、9、10、11、12、13、14)


图1.术前口腔情况
图2.术前全景片
图3.16位点图4.26位点图5.36位点图6.46位点
图7.15位点倾斜测量图8.25位点倾斜测量图9.11位点图10.21位点
图11.45位点倾斜测量图12.35位点倾斜测量图13.42位点图14.32位点

患者要求All-on-4治疗方案,因之前在欧洲检查后牙医建议做此方案。许医生根据检查结果认为All-on-4治疗方案适合她本人情况。给出如下设计:(图15)

上颌植入4颗NobelSpeedy种植体;下颌植入4颗Branemark种植体。即刻负重;永久桥为NobelProcera钛塑混合桥。


图15.种植方案设计

因客户生活在欧洲,为尽量减少其来诊次数和治疗周期,我们选用了常规All-on-4技术,即应用All-on-4Guide来指引手术,而不是借助NobelGuide(电脑导航技术)。常规All-on-4技术除了治疗周期更短外,桥体形态控制上也更加容易,但却要求医生有非常丰富的种植手术经验,从而做到4颗植体理想的位置、角度,还要有足够的初期稳定性。


二、All-on-4手术 手术详情请点击观看视频:http://v.youku.com/v_show/id_XNjcyMTU0NzIw.html (非专业人士请谨慎点击观看,因部分手术画面可能引起心理不适)

需要注意的是上颌All-on-4手术难度会大些。因为上颌骨较疏松的原因,局部麻醉持续时间较短,要求医生在1小时左右完成手术。另外要求医生精确骨备洞,才能获得可靠的初期稳定性。


三、All-on-4上部假牙制作(即技工环节)可以说,手术的成功只是整个疗程成功的一半,强有力的技工支持是成功的另一半。术后当天的假牙制作需要技师快速准确(图16、17)。因为我们要在手术当天、手术伤口水肿之前将上部假牙戴入口腔(图18、19)。这样才能为患者尽量减少痛苦并保障种植体之间形成稳固的连接,从而为顺利完成骨整合创造有力条件。



图16.临时牙模型
图17.制作完成的临时牙

图18.戴入口内临时牙
图19.戴入口内临时牙


不仅是种植手术当天的临时假牙要求高,永久假牙要求更高。这里也可以解释一下为什么All-on-4方案用的是4颗种植体收费比某些常规种6颗费用高,一方面体现在All-on-4手术医生的价值,另一方面就是All-on-4永久假牙制作方面的价值。我们知道,常规全口种植假牙可以采用粘结固位方式,也可以采用螺丝固位方式。但All-on-4上部假牙一定要用螺丝固位方式。有的医生用粘结固位,结果是:经常出现崩瓷或假牙破裂(图20)。主要原因就是粘结固位方式不利于负荷转移。理想的All-on-4上部假牙制作不仅经久耐用,更大的意义是确保4颗种植体的长期稳定。


图20.粘接固位半口假牙

本文所示案例上部假牙采用的是螺丝固位的NobelProcera钛塑混合桥(图21、22),此种修复方式是All-on-4经典的也是常用的修复方式。优点是:采用外科级的钛金属生物相容性优于其他金属(如钯银合金、黄金合金等);钛支架制作工艺为NobelBiocare原厂CAD/CAM个性化整体切削完成,精密坚固,生产精度小于10微米(图23、24)。精密坚固的钛支架将4颗种植体形成一个整体,将局部的咀嚼压力转移分散。而采用其他金属材料与制作工艺很难做到精密贴合(图25、26),这样就会在种植体界面形成缝隙,容易存留细菌、食物残渣等,更危险的是不精密的桥架所产生的应力集中影响到种植体的寿命。


图21.NobelProcera钛塑混合桥
图22. NobelProcera钛塑混合桥

图23.切削完成的钛支架精密无缝
图24.切削完成的钛支架精密无缝

图25.铸造完成的钛支架粗糙有缝
图26.铸造完成的钛支架粗糙有缝


完美的钛支架完成之后就可以排树脂牙了(图27、28 )。树脂牙的优点:1、美观,易操作。2、树脂牙的弹性利于种植体的保护。3、易于维护。当然,如果为获得最高的美学效果则建议做全瓷了(图29)



图27
图28
图29.NobelProcera全瓷

附技工详细制作流程(图30-37)



图30.NobelProcera扫描模型
图31.NobelProcera扫描临时牙

图32.计算机设计钛支架
图33.计算机设计钛支架

图34.计算机切削完成的钛支架
图35.计算机切削完成的钛支架

图36.充胶完成
图37.充胶完成



四、 All-on-4修复

修复医生的任务是印模、转移颌关系、戴牙。

1、印模:要强调的是必须在口内将所有印模柱刚性连接(图38),以确保印模柱之间不发生位移(图39)。永远使用最把握的印模方式,这样做好的钛支架不用担心被动就位,也无需试支架步骤。



图38.印模柱刚性连接
图39

2、转移颌关系:临时牙制作转移颌关系一般用含有固位螺丝的蜡堤(图40);永久牙制作则用临时牙转移颌关系。(图41)



图40
图41

3、戴牙:最重要是调颌。有两种情况:如对颌是单颌活动义齿,应为平衡颌;如对颌是天然牙或固定义齿,则为组牙功能颌。(图42、43 )



图42
图43


附植牙后效果与植牙前对比(图44,45,46)


图44(1)植牙前
图44(2)植牙后

图45(1)植牙前
图45(2)植牙后

图46(1)植牙前
图46(2)植牙后


附X光片(图2,47,48,49,50,51,52,53,54)


图2.术前全景片
图47.术后当日


图51.45术后六个月图52.42、32术后六个月图53.35术后六个月
图48.15术后六个月图49.11、21术后六个月图50.25术后六个月
图54.永久牙桥安装后



五、总结

笔者自2008年开始做All-on-4,有一些经验,也有一些教训。最后总结一下:

1、All-on-4是全口种植牙最高效的方案,但不是最完美的方案。骨量充分的条件下还是尽量多放植体。

2、严格掌握适应症。All-on-4适合严重骨萎缩无牙颌,一般要求上颌两侧尖牙之间骨宽度不少于5mm,高度不少于10mm;下颌两侧颏孔之间骨宽度不少于5mm,骨高度不少于8mm。

3、严格按程序做。包括种植体品牌选择以及上部假牙制作。目前有较多文献证明适合做All-on-4的种植体品牌:Branemark、NobelSpeedy、NobelActive。

也有医生尝试使用其他品牌做All-on-4,是否适合先不评论,但有一点可以肯定:其他品牌上部假牙制作方面是短板。

4、需要有高效的团队:外科、修复、技工。 All-on-4种植设计为“一日植牙”,即要求一天内完成植牙、镶牙。所以完善的团队、密切的配合方能印证“高效的全口种植牙方案”。


(原创内容,版权所有,转载请注明出自许庆龙口腔诊所)




普洁培训

微信号:pujiepeixun

▲长按二维码“识别”即刻关注

更多牙科资讯,尽在普洁培训!