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专业丨全口义齿的技术难点及对策

碧欧义齿2018-06-22 03:05:48

临床上,很多的牙科医生对于全口义齿不感兴趣,因为全口义齿整个操作的过程相当复杂,程序相当繁琐,患者就诊的时间相当长,复诊的次数相当多,而且相当不挣钱。然而,中国社会老龄化问题日趋严重,全口义齿需求也在逐年上升,那么如何做好一副全口义齿呢?

【难点】医技配合之难。

医生和技师在工作上各有分工,医生负责医患沟通、制取印模、定颌位关系、试牙调合,技师负责制作义齿。


现在的问题是医生直观的了解患者的情况,但不做牙,属于哑巴吃饺子——心中有数。做牙的技师不了解患者的情况凭经验和想象制作,属于哑巴尅驴——闷逮。


很多医生交给技师的设计单上只写排多少钱的牙,试牙或戴牙的日期。牙齿的大小、型号、颜色、都没有写,剩下的就考验技师的本事了。


义齿的牙列以及基托的空间应当在中性区的位置,就是义齿和周围软组织处于平衡的区域。


技师应当通过调整义齿基托的厚度和范围使全口义齿充满这个间隙内,以恢复患者由于缺牙造成的面容改变,同时又不妨碍唇颊舌肌的正常活动。


可是,一副光秃秃的模型摆在技师的面前,哪有什么唇颊舌肌,哪有什么患者的面容,模型的主人是男是女,都得靠想象。


【对策】医技配合的连贯性及有效的沟通。


医生在为患者制取印模之前,必须先对患者口腔的内外环境进行一个系统的检查,包括患者现有的义齿、牙槽嵴的情况、粘膜的情况、唇颊舌肌和舌体情况、颞下颌关节的情况等等。通过观察,医生要明确印模的轮廓,未来基托以及牙列的轮廓。并且要在义齿设计单上标注有关的信息,让技师的操作更明朗化。


尤其是口内的检查,应当仔细的检查和触诊,对技师确定基托的范围和厚度、需要缓冲和伸展的区域做明确的描述。特别是有些牙槽嵴吸收严重的患者,此时患者的前庭显得相当的宽,医生应当记录下见到的情景,让技师在操作时做到心中有数。


如果有条件的话,可以让技师参与患者的初诊,让技师更直观的了解患者的面容、肤色、口唇的形态、口腔内软硬组织的情况,原来义齿的佩戴情况等有关的信息,了解患者对义齿的期望。还可以通过照片的形式,让技师直观地了解患者有关的信息。


技师应当在拿到模型、合堤和设计单后,认真的观察工作模型是否合格,检查合堤与模型的密合情况。如果技师在操作中有什么拿不准的情况时,应当与临床医生取得联系,听取医生对于义齿的建议和要求。


【难点】患者对于全口修复的期望值往往过高。


一位老大妈,镶了全口没几天就要求退款,理由是她亲家母的全口什么食物都能吃,用前牙咬着纸拽都拽不出来。而她镶的假牙前面有缝,不能用前牙啃东西,整个义齿戴着不舒服。


【对策】在全口义齿修复前,医生必须跟患者进行沟通,了解患者对于新义齿的种种期望。给患者做认真的口腔检查,客观的评价患者的期望值。


在修复前,应当将其口腔的现状,镶复操作的时间安排,需要配合的事项,可能出现的问题、可能承担的痛苦,义齿的收费以及保修期等情况如实的告知患者,得到患者的理解和认可,再进行下步的操作。



【难点】为患者取一个符合修复要求的印模。这个难点就在印模要“符合要求”上,这个难点还体现在患者的配合上。


为患者取印模时,印模材料的性能、室温的高低、稀稠的程度,调拌的时间都直接影响取模的效果。再加上很多的患者取模时不适、干呕、肌肉紧张、不知道如何配合医生的操作,导致操作失败。


【对策】一个符合修复要求的印模要精确的反应患者口腔的组织形态,以及口腔周围肌肉组织功能活动的位置和形态,要能精确反映患者的上下牙槽嵴和周围的软硬组织的解剖形态。


取模时要注意印模材料的规范操作,取模时要使组织受压均匀、防止组织受压过度导致印模变形。取出印模的时机要恰当,印模要清晰完整无气泡、无脱模。


取模前,医生要告知患者应如何配合,调节椅位,让患者感到舒适自然,精神松弛。


【建议】由于全口义齿的收费普遍偏低,我们大多数牙医使用的还是印模膏加海藻酸盐印模材料制取。


为获得完整的口腔印模,可以将少许印模材涂布在患者的前庭沟、上颌结节以及下颌的舌侧翼缘等区域后,再将盛有印模材料的托盘放入患者的口内。


【难点】患者颌位关系的记录。

这是一个令广大牙医头大的难题,这也是牙医们认为全口义齿制作过程中最重要、最棘手的、最容易出差错的步骤。


在临床上,有很多的患者不知道怎么样来配合医生的操作,患者的反映:我的舌头根本卷不起来;你使那么大的劲推我的下巴干嘛;我光见你张嘴就听不到你说啥;你到底让我咋咬,这样咬也不对,那样咬也不行,让你们老板过来给我咬。


很多的医生都可能经历过由于咬合记录不准而导致的种种问题。前面操作的感到都没有什么问题,而到最后的戴牙时,会惊讶的发现做成的义齿咬合关系产生错误,严重的需要返工处理。


【对策】在临床的实践中,很多的牙医都有自己不同的方法确定颌位关系。


颌位关系又可分为:垂直颌位关系和水平颌位关系。


垂直颌位关系的方法有:息止颌位计算法,瞳孔至口列距离测量法,面部外形观察法等。


确定水平颌位关系的方法也很多:有哥特式弓描记法、卷舌后舔法、吞咽咬合法、肌疲劳法、辅助后退法、后牙咬合法、还有发e音法、鼓气咬合法以及颞肌、咬肌、髁突触摸法等等。


到底哪个办法好,那就是需要牙医们八仙过海——各显神通了。最终的目标都是为了取得准确的颌位关系。








【难点】排牙

想起来我在刚刚学习技工时,曾问过我的老师:在技工室的操作中,哪项工作是最难的。带我的老师毫不犹豫的说排全口牙。我当时还不服气,认为全口排牙有啥难的,我看你一会儿就排好了,不就是排上下两个半弧形的吗,一个牙挨着一个牙排不就行了吗?


到了自己亲自排牙时才明白,什么叫眼高手低;什么叫张飞穿针——大眼瞪小眼;什么叫骑驴看唱本——走着瞧;什么叫黄连树下吹喇叭——苦中作乐!


费了半天的劲,把排好的牙让老师看看,心想老师好歹得夸几句。谁知,老师说中线偏了重新排!又费了半天的劲,老师说合平面高了重新排!又费了半天的劲,老师说左右不对称重新排!又费了半天的劲,老师说曲线不对重新排!


一晃三天过去了,再看着那副全口,想起《我爱我家》中那句经典的台词:我真想大哭一场呀……


【对策】排牙是一个逐渐熟练的过程,也是对你排牙知识掌握程度最好的考试。


在排列全口义齿前牙时,首先考虑的是对恢复患者面容的作用。选牙时要考虑人工牙的大小、颜色、形态、以及和口唇部的协调程度。


后牙主要以恢复患者的咀嚼功能为主,排牙时要根据患者牙槽嵴的近远中长度、牙槽嵴的吸收程度以及上下颌弓的位置关系和颌间距离的高低来选择后牙的合面形态和大小。


在排牙时应遵循以下的原则:

1、 牙弓与颌弓相一致。

2、 人工牙的盖嵴部应尽量紧贴牙槽嵴。

3、 合平面应与牙槽嵴接近平行,并且平分颌间距离。

4、 根据上下颌骨的关系,前牙排成浅覆盖和浅覆合关系。

5、 形成正常的合曲线,达到平衡合的要求。


【建议】关于如何排牙,应多看教科书,在理解中记忆,在工作中多领会排牙的要领,并逐渐提高对自己的要求。


【难点】铺托。


【对策】

基托的范围:位于上下颌唇颊舌侧的粘膜反折线,让开系带;上颌后缘在两侧翼上颌切迹与腭小凹后2mm三点之间的连线,下颌后缘在下颌磨牙后垫的前1/3~1/2处。


厚度:全口义齿的基托厚度一般约2mm左右,接近人工牙处应逐渐加厚,基托边缘厚约2.5~3mm,呈圆钝状,上颌基托后缘逐渐变薄。骨突区可适当加厚,以备缓冲时使用。前牙区牙槽嵴吸收多者,可适当加厚唇侧蜡型,以衬托唇部的丰满,上颌前突者可适当减少唇基托的厚度。


基托磨光面的形态应与唇颊舌肌的支持和接触关系协调一致。


【建议】

技师在基托边缘线的确定方面如果有拿不准的情况,应遵循宁长勿短的原则。

基托的厚度要均匀一致,但在义齿的缓冲区以及基托易断裂区应适当加厚。

蜡基托在装盒之前应当抛光,保证基托表面的光滑,装盒时基托尽量暴露,这样才能减少开盒后塑料基托的打磨时间。



【难点】义齿的试戴和调合

技师把打磨抛光完成后的义齿交到医生手里,说下边就看你的本事了。

医生面对前来的患者说,下边就靠你的适应了。戴上吧,哪里膈出印来给你修哪里。


结果患者说,这口牙我不能戴,戴上牙我一张嘴上颌就掉,一合嘴上下牙床就疼,一吃饭假牙就左右翘动,这个牙我不能戴!


【对策】认真的检查,仔细的调合。

技师在把义齿交给医生之前,就应当用手指检查义齿的组织面有无塑料小刺或结节,边缘是否过锐。如果有的话,说明技师的工作还不够细致。


医生在给患者戴牙时,应当首先检查义齿的边缘长度,吩咐患者依次进行唇颊舌的活动,牵拉患者的唇颊部,检查义齿的边缘情况,做出适当的修整。


检查义齿戴入后的平稳度,可将上下颌依次测试,然后做适当的修整。检查义齿的磨光面形态,然后做适当的修整。


在确定颌位关系正确之后,检查咬合关系,将咬合纸放在上下牙合面之间,嘱患者做正中、前伸和侧向咬合,如有早接触,应磨改消除。


【难点】患者心理因素的影响。

很多医生都面对过这样的情况,患者戴着牙走后,第二天,又来找你,说这副牙不能戴,不得劲,说话不清楚,光流口水,疼!说着,从口袋里拿出假牙让你看。


【对策】医生应该与患者做充分的沟通,向患者认真的介绍全口义齿的特点和与天然牙列的差别,以及初戴后的种种不适应。告知全口义齿需要患者积极参与和配合,主动练习和积极使用。


让患者对全口义齿的特点有深入的了解,消除患者在使用中的疑虑,最终才能让患者拥有上“看着美、用着得劲”的全口义齿。